La cortisone — ou plus précisément les corticoïdes de synthèse comme la prednisone, la prednisolone ou la méthylprednisolone — fait partie des médicaments les plus prescrits en France. Ces molécules sont de puissants anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, indispensables dans de nombreuses maladies graves. Mais leur puissance a un revers : elles sont responsables d'une longue liste d'effets indésirables dont la prévention et la surveillance font partie intégrante du traitement.
Comprendre comment fonctionnent les corticoïdes, pourquoi on ne peut pas les arrêter brusquement et comment minimiser leurs effets secondaires est essentiel pour tout patient traité au long cours.
À quoi sert la cortisone ?
Les corticoïdes oraux imitent le cortisol, une hormone naturellement produite par les glandes surrénales. Ils agissent sur pratiquement toutes les cellules du corps pour réduire l'inflammation et moduler la réponse immunitaire.
Leurs indications sont très larges :
- Maladies rhumatologiques : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, myopathies inflammatoires, vascularites
- Maladies respiratoires : asthme sévère, BPCO en exacerbation, sarcoïdose
- Maladies digestives : maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) — maladie de Crohn, rectocolite hémorragique
- Maladies neurologiques : sclérose en plaques en poussée, certains œdèmes cérébraux
- Maladies hématologiques : certaines leucémies, lymphomes, anémies hémolytiques
- Transplantation d'organe : prévention du rejet
- Allergies et réactions sévères : choc anaphylactique, urticaire géante, œdème de Quincke
Les molécules les plus utilisées par voie orale en France sont la prednisone (Cortancyl®) et la prednisolone (Solupred®, Médrol® pour la méthylprednisolone).
Pourquoi ne peut-on pas arrêter brusquement les corticoïdes ?
C'est la question la plus importante — et la plus souvent mal comprise.
L'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
En temps normal, votre cerveau régule la production de cortisol via un système en boucle : l'hypothalamus sécrète la CRH, qui stimule l'hypophyse à produire l'ACTH, qui à son tour stimule les glandes surrénales à produire du cortisol.
Quand vous prenez des corticoïdes de synthèse, votre cerveau "détecte" un taux élevé de glucocorticoïdes et coupe la production naturelle par rétrocontrôle négatif. Après quelques semaines de traitement, les glandes surrénales s'atrophient progressivement, faute de stimulation.
Si vous arrêtez brusquement les corticoïdes, votre organisme se retrouve en déficit brutal de cortisol, car vos surrénales ne sont plus capables de reprendre immédiatement leur production. C'est ce qu'on appelle l'insuffisance surrénalienne aiguë ou crise addisonienne.
Les symptômes d'une crise addisonienne sont une urgence médicale : fatigue extrême, hypotension (tension très basse), nausées, vomissements, douleurs abdominales, confusion. Cette situation peut être mortelle sans traitement rapide.
Règle absolue : tout traitement par corticoïdes oraux de plus de 3 semaines ne doit jamais être arrêté brutalement. La diminution doit être progressive et médicalement encadrée.
La règle de la diminution progressive
Il n'existe pas de protocole universel — la vitesse de décroissance dépend de la durée du traitement, de la dose initiale et de la maladie sous-jacente. En pratique :
- Pour un traitement de quelques semaines à dose modérée : décroissance par paliers de 5 à 10 mg toutes les 1 à 2 semaines
- Pour un traitement prolongé (plusieurs mois ou années) : décroissance très lente, parfois sur plusieurs mois, avec paliers de 1 à 2,5 mg
- La dernière phase (passage en dessous de 5 mg/jour) est souvent la plus difficile et la plus longue
Pendant la décroissance, certains patients ressentent des symptômes de sevrage (fatigue, douleurs musculaires, arthralgies) même sans insuffisance surrénalienne vraie. Ces symptômes peuvent durer plusieurs semaines.
Les effets indésirables des corticoïdes
Les effets secondaires des corticoïdes dépendent de la dose et de la durée du traitement. Un traitement court (5 à 7 jours) a peu d'effets secondaires durables. Un traitement au long cours à forte dose expose à de nombreux risques.
Métaboliques
Prise de poids et redistribution des graisses. Les corticoïdes favorisent le stockage des graisses dans certaines zones : visage (aspect "lunaire" ou moon face), nuque (bosse de bison), abdomen. Paradoxalement, les membres peuvent s'amincir. Ces modifications sont partiellement réversibles à l'arrêt du traitement.
Hyperglycémie et diabète cortisonique. Les corticoïdes augmentent la glycémie en stimulant la production hépatique de glucose et en réduisant la sensibilité à l'insuline. Chez les personnes sans diabète, une hyperglycémie modérée peut survenir. Chez les diabétiques, l'équilibre glycémique peut se dégrader significativement, nécessitant une adaptation du traitement antidiabétique.
Dyslipidémie. Augmentation du cholestérol et des triglycérides, qui majorent le risque cardiovasculaire à long terme.
Cardiovasculaires
Hypertension artérielle. Les corticoïdes favorisent la rétention de sodium et d'eau, ce qui augmente la pression artérielle. Une surveillance régulière de la tension est indispensable.
Rétention hydrosodée. Œdèmes des chevilles, gonflement du visage, prise de poids rapide (eau). Un régime pauvre en sel est recommandé.
Osseux
Ostéoporose cortisonique. C'est l'un des effets secondaires les plus graves des traitements prolongés. Les corticoïdes inhibent la formation osseuse et augmentent la résorption : la masse osseuse diminue rapidement, en particulier dans les premières semaines de traitement. Le risque de fracture (vertèbre, hanche, poignet) augmente significativement.
La prévention est indispensable dès le début de tout traitement corticoïde prévu pour plus de 3 mois :
- Supplémentation systématique en calcium (1000-1200 mg/jour) et vitamine D (800-1000 UI/jour)
- Évaluation de la densité osseuse par ostéodensitométrie (DEXA)
- Bisphosphonates (alendronate, risédronate) si le risque fracturaire est élevé (calculé selon les critères FRAX)
Immunosuppression et infections
Les corticoïdes diminuent les défenses immunitaires. Les infections bactériennes, virales et fongiques sont plus fréquentes et souvent plus sévères. Certaines infections habituellement bénignes peuvent devenir graves.
Points de vigilance :
- Tout signe infectieux (fièvre, frissons, douleur localisée) doit être consulté rapidement
- La fièvre peut être masquée par les corticoïdes : rester vigilant même sans fièvre
- Avant un traitement prolongé, bilan infectieux préalable (tuberculose notamment)
- Éviter le contact avec des personnes atteintes de varicelle si vous n'êtes pas immunisé (risque de varicelle grave)
Digestifs
Ulcère gastroduodénal. Les corticoïdes seuls augmentent modestement le risque d'ulcère, mais l'association avec des AINS multiplie considérablement ce risque. Un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole) est prescrit en protection gastrique dès lors qu'un corticoïde est associé à un AINS ou en cas d'antécédent d'ulcère.
Oculaires
Cataracte sous-capsulaire postérieure. Complication typique des traitements prolongés, souvent après 1 à 2 ans. Elle se manifeste par une baisse de la vision, surtout en pleine lumière. Un suivi ophtalmologique annuel est recommandé.
Glaucome. Augmentation de la pression intraoculaire, surtout chez les sujets prédisposés. À surveiller.
Musculaires
Myopathie cortisonique. Faiblesse musculaire proximale (difficulté à se lever d'une chaise, à monter les escaliers), touchant principalement les quadriceps et les muscles de la ceinture pelvienne. Survient surtout avec des doses élevées ou prolongées. Partiellement réversible à la décroissance.
Psychiatriques et neuropsychologiques
Troubles de l'humeur et du comportement. Les corticoïdes peuvent provoquer une euphorie paradoxale, de l'irritabilité, des troubles du sommeil (insomnie), des épisodes d'anxiété voire une véritable dépression ou un épisode maniaque. Ces effets sont dose-dépendants et souvent sous-estimés.
Insomnie. Fréquente, favorisée par la prise vespérale. D'où l'importance de la prise matinale.
Chez l'enfant
Les corticoïdes au long cours chez l'enfant peuvent provoquer un retard de croissance (inhibition de la sécrétion de GH). L'utilisation en jours alternés ("schéma alterné") permet en partie de limiter cet effet.
Stratégies de prévention des effets secondaires
Adapter le moment de la prise
Règle d'or : Les corticoïdes doivent être pris le matin, idéalement en une seule prise vers 8h, au moment du petit-déjeuner. Cette horaire coïncide avec le pic physiologique de cortisol et limite l'inhibition de l'axe surrénalien.
La prise le soir aggrave l'insomnie et perturbe davantage l'axe hormonal.
Le schéma en jours alternés
Pour les traitements de maintenance à dose modérée (par exemple 10 mg/jour), le schéma jours alternés (une prise un jour sur deux à dose double, soit 20 mg tous les deux jours) préserve mieux la fonction surrénalienne et réduit certains effets secondaires, notamment sur la croissance chez l'enfant.
Mesures hygiéno-diététiques
| Effet à prévenir | Mesure |
|---|---|
| Hypertension, rétention hydrique | Régime pauvre en sel (< 6 g NaCl/jour) |
| Hyperglycémie | Limiter les sucres rapides, surveillance glycémique |
| Prise de poids | Alimentation équilibrée, activité physique |
| Ostéoporose | Calcium + vitamine D, exercice physique avec port de charge |
| Ulcère | IPP si association AINS ou antécédent d'ulcère |
| Infections | Hygiène renforcée, mise à jour des vaccins (hors vaccins vivants) |
La carte de soins corticoïdes
En France, les patients sous corticoïdes au long cours devraient porter une carte ou un document médical mentionnant leur traitement. En cas de chirurgie, d'accident ou de maladie aiguë (choc, fièvre élevée, infection sévère), un supplément de cortisone peut être nécessaire pour éviter la crise addisonienne. Les équipes médicales doivent être informées.
Informez systématiquement :
- Votre médecin traitant et tous les spécialistes
- Votre dentiste (avant tout acte invasif)
- Les urgentistes en cas d'hospitalisation imprévue
Surveillance biologique recommandée
- Glycémie à jeun : avant traitement, puis à 1 mois, puis régulièrement
- Tension artérielle : à chaque consultation
- Bilan lipidique : annuel
- Ostéodensitométrie : avant traitement prolongé puis tous les 1-2 ans
- Ionogramme (kaliémie) : selon contexte
- Bilan ophtalmologique : annuel si traitement prolongé
Résumé : les 7 règles à retenir
- Ne jamais arrêter brusquement un traitement de plus de 3 semaines
- Prendre les corticoïdes le matin
- Régime pauvre en sel pendant le traitement
- Supplémentation calcium + vitamine D dès le départ si traitement > 3 mois
- Surveiller la glycémie, la tension et le poids
- Consulter rapidement en cas de signe infectieux
- Informer tous vos médecins et professionnels de santé de votre traitement
Sources : Société Française de Rhumatologie – Recommandations sur la corticothérapie prolongée et la prévention de l'ostéoporose cortisonique (2022) ; HAS – Bon usage des corticoïdes systémiques ; ANSM – Corticoïdes systémiques : fiches de transparence ; Fardet L., Revue du Praticien – Iatrogénie des corticoïdes systémiques au long cours ; Overman RA et al., Arthritis Care & Research, 2013 (epidemiologie de la corticothérapie).