Escitalopram et paroxétine : un ISRS moderne face à un ISRS aux multiples effets

L'escitalopram (Seroplex, Cipralex) et la paroxétine (Deroxat, Divarius) sont deux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) utilisés dans la dépression et les troubles anxieux. Bien que partageant la même action de base, ils diffèrent considérablement par leurs profils d'effets indésirables et d'interactions.

Mécanisme d'action commun

Les deux molécules inhibent le transporteur SERT de la sérotonine. L'escitalopram est l'isomère S actif du citalopram, avec une sélectivité très élevée pour le SERT. La paroxétine inhibe le SERT mais présente également d'autres propriétés pharmacologiques supplémentaires.

Les effets anticholinergiques de la paroxétine

La paroxétine se distingue des autres ISRS par ses propriétés anticholinergiques modérées : elle inhibe le récepteur muscarinique M1. Ces propriétés expliquent plusieurs effets indésirables fréquents :

Bouche sèche
Constipation
Vision trouble
Rétention urinaire possible
Prise de poids (plus marquée qu'avec l'escitalopram)

L'escitalopram, en revanche, est très sélectif pour le SERT et pratiquement dépourvu d'effets anticholinergiques, ce qui lui confère un profil de tolérance plus favorable, en particulier chez la personne âgée.

Interactions médicamenteuses

Paroxétine est un inhibiteur puissant du CYP2D6, ce qui génère de nombreuses interactions médicamenteuses potentiellement cliniquement significatives : tamoxifène (réduction de l'efficacité anticancéreuse), antiarythmiques, antipsychotiques, opioïdes (tramadol, codéine), et d'autres encore.

Escitalopram n'inhibe pas significativement le CYP2D6. Son profil d'interactions médicamenteuses est bien plus limité, ce qui le rend plus facile à utiliser chez les patients sous polypharmacie.

L'escitalopram (comme le citalopram) peut allonger légèrement l'intervalle QT. Une surveillance électrocardiographique peut être justifiée chez les patients à risque cardiaque. La paroxétine est moins concernée par cet effet.

Syndrome de sevrage

La paroxétine est réputée pour provoquer un syndrome d'arrêt plus intense que les autres ISRS, en raison de sa demi-vie courte (21 à 24 heures) et de ses propriétés anticholinergiques. Des symptômes comme les sensations électriques (« electric shocks »), les vertiges, les nausées et l'irritabilité sont fréquents à l'arrêt. Une diminution très progressive est indispensable.

L'escitalopram a également une demi-vie courte (27 à 32 heures) mais un syndrome de sevrage généralement moins prononcé en raison de l'absence d'effets anticholinergiques.

Grossesse et allaitement

Les deux ISRS, comme tous les antidépresseurs, doivent être utilisés avec précaution pendant la grossesse. La paroxétine a été associée à un léger risque de malformations cardiaques dans certaines études — elle est généralement déconseillée au premier trimestre. L'escitalopram est souvent préféré chez la femme enceinte ou allaitante lorsqu'un ISRS est nécessaire, mais la décision reste médicale.

Indications communes et spécificités

Les deux sont indiqués dans la dépression, le trouble panique, le TOC, la phobie sociale et l'anxiété généralisée. La paroxétine a également une indication dans le syndrome de stress post-traumatique.

En pratique, l'escitalopram est souvent choisi en première intention en raison de son meilleur profil de tolérance et de son faible potentiel d'interactions médicamenteuses.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.