Lamotrigine et valproate : épilepsie, efficacité et tératogénicité du valproate

La lamotrigine (Lamictal) et le valproate (Dépakine, acide valproïque) sont deux antiépileptiques majeurs avec des indications partiellement communes mais un profil de risque radicalement différent, notamment chez les femmes en âge de procréer.

Mécanismes d'action

Valproate : mécanisme multiple. Il inhibe les canaux sodiques voltage-dépendants, augmente les taux de GABA (acide gamma-aminobutyrique, principal neurotransmetteur inhibiteur) et bloque les canaux calciques de type T. Cette polyvalence explique son spectre antiépileptique très large.

Lamotrigine : inhibe principalement les canaux sodiques voltage-dépendants, stabilisant les membranes neuronales et réduisant la libération de glutamate (neurotransmetteur excitateur). Spectre antiépileptique plus ciblé.

Indications et spectre antiépileptique

Valproate : antiépileptique à spectre large, de référence dans :

Épilepsies généralisées idiopathiques (épilepsie myoclonique juvénile, épilepsies absences, crises tonico-cloniques généralisées)
Syndrome de West, syndrome de Lennox-Gastaut
Certaines épilepsies focales (deuxième ligne)
Troubles bipolaires (traitement de l'humeur)

Lamotrigine :

Épilepsies focales avec ou sans généralisation secondaire
Épilepsies généralisées (crises tonico-cloniques), y compris le syndrome de Lennox-Gastaut
Moins efficace que le valproate sur les myoclonies et les absences
Troubles bipolaires (maintien de la stabilité thymique, particulièrement dans la phase dépressive)

Tératogénicité : un point critique pour le valproate

Le valproate est le médicament tératogène le plus préoccupant parmi les antiépileptiques :

Malformations congénitales : le risque de malformations graves (anomalies du tube neural, fentes labio-palatines, malformations cardiaques, des membres) est de 6 à 11 % — 4 à 5 fois supérieur au risque de la population générale
Troubles neurodéveloppementaux : les enfants exposés in utero au valproate ont un risque significativement accru de troubles cognitifs, de retard de développement, de troubles du spectre autistique et de TDAH

En France, le valproate est désormais soumis à un Programme de Prévention des Grossesses (PPP) strict : il ne peut être prescrit à une femme en âge de procréer que si une contraception efficace est utilisée et après signature d'un accord de soins annuel.

La lamotrigine a un profil de sécurité beaucoup plus favorable pendant la grossesse, bien qu'elle ne soit pas dépourvue de tout risque (risque de malformations légèrement augmenté mais nettement moindre que le valproate).

Interactions médicamenteuses

Valproate est un inhibiteur enzymatique (inhibe notamment le métabolisme de la lamotrigine). En cas d'association, la dose de lamotrigine doit être réduite de moitié pour éviter une toxicité.

Lamotrigine est un inducteur enzymatique modéré et est elle-même très sensible aux inducteurs (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital) et aux inhibiteurs enzymatiques (valproate, estrogènes).

Les contraceptifs oraux combinés (estrogènes-progestatifs) augmentent le métabolisme de la lamotrigine et réduisent ses concentrations — une surveillance clinique est nécessaire lors des changements de contraception.

Effets indésirables

Valproate : prise de poids, tremblements, alopécie (réversible), hépatotoxicité (rare mais grave, surtout chez les jeunes enfants), thrombopénie, syndrome métabolique.

Lamotrigine : rash cutané possible (nécessite une introduction à dose très faible avec augmentation très progressive). Syndrome de Stevens-Johnson en cas d'augmentation trop rapide ou d'association avec le valproate.

Conseils pratiques

Ne jamais arrêter ces médicaments brutalement — cela peut déclencher un état de mal épileptique. Si vous êtes une femme traitée par valproate, discutez avec votre neurologue de l'adéquation de votre contraception et des alternatives thérapeutiques.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.