Mirtazapine et venlafaxine : deux antidépresseurs aux mécanismes opposés

La mirtazapine (Norset et génériques) et la venlafaxine (Effexor et génériques) sont deux antidépresseurs efficaces mais avec des mécanismes d'action très différents. Leur comparaison illustre la diversité des approches pharmacologiques disponibles dans le traitement de la dépression.

Mécanismes d'action différents

Venlafaxine (IRSN) : inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau synaptique, augmentant ainsi la disponibilité de ces deux neurotransmetteurs.

Mirtazapine (NaSSA — Antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique) : son mécanisme est différent. Elle bloque les récepteurs présynaptiques alpha-2 adrénergiques (autorécepteurs et hétérorécepteurs), ce qui débloque la libération de noradrénaline et de sérotonine. Elle bloque également les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et 5-HT3, et possède un effet antihistaminique H1 marqué.

Profils d'effets indésirables très contrastés

Venlafaxine : nausées fréquentes en début de traitement, sudation, sécheresse buccale, possible élévation tensionnelle à fortes doses, dysfonction sexuelle. Syndrome de sevrage intense à l'arrêt.

Mirtazapine : profil radicalement différent grâce à son effet antihistaminique H1 :

Sédation marquée (particulièrement aux faibles doses), utile pour les insomnies associées à la dépression
Stimulation de l'appétit et prise de poids (souvent bienvenue dans les dépressions avec anorexie, mais problématique si le poids est déjà élevé)
Peu ou pas de dysfonction sexuelle
Peu de nausées (le blocage 5-HT3 a même un effet antiémétique)

La mirtazapine est souvent choisie pour les patients déprimés avec insomnie sévère, anxiété marquée et perte de poids. La venlafaxine peut être préférée chez les patients où la prise de poids serait problématique.

Sédation dose-dépendante de la mirtazapine

Un aspect paradoxal de la mirtazapine : la sédation est plus marquée aux doses faibles (7,5 à 15 mg) qu'aux doses élevées (30 à 45 mg). En augmentant la dose, l'effet noradrénergique activateur compense partiellement l'effet antihistaminique. Cette particularité est importante à expliquer aux patients.

Efficacité comparative

Les études cliniques montrent une efficacité antidépressive comparable entre mirtazapine et venlafaxine, avec un délai d'action similaire (2 à 4 semaines). La mirtazapine peut avoir un délai d'action légèrement plus rapide sur les symptômes anxieux et du sommeil grâce à son effet antihistaminique immédiat.

Certaines études suggèrent que l'association mirtazapine + venlafaxine (ou mirtazapine + ISRS) peut être bénéfique dans les dépressions résistantes, mais cette stratégie relève d'une décision spécialisée.

Interactions et contre-indications

La mirtazapine ne doit pas être associée aux IMAO. Elle potentialise les effets sédatifs de l'alcool, des anxiolytiques et des somnifères. Une surveillance est nécessaire en cas de dépression avec idéations suicidaires.

La venlafaxine expose au risque d'hypertension artérielle et de syndrome de sevrage intense. Elle est déconseillée chez les patients hypertendus non contrôlés.

Arrêt du traitement

Le sevrage de la venlafaxine nécessite une diminution très progressive. L'arrêt de la mirtazapine est généralement mieux toléré, bien qu'une réduction graduelle soit toujours recommandée.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.