Ramipril et périndopril : deux inhibiteurs de l'enzyme de conversion comparés

Le ramipril et le périndopril sont deux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) largement prescrits dans l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque et la protection rénale. Ces deux prodrogues partagent le même mécanisme mais présentent quelques différences pratiques.

Mécanisme d'action commun

Les IEC bloquent l'enzyme de conversion qui transforme l'angiotensine I en angiotensine II, un puissant vasoconstricteur. En réduisant les taux d'angiotensine II, ils abaissent la pression artérielle, diminuent la charge cardiaque et exercent un effet protecteur rénal. Ils augmentent également les taux de bradykinine, ce qui contribue à leurs effets bénéfiques mais explique aussi la toux sèche caractéristique (voir la page IEC vs ARA2).

Les deux sont des prodrogues

Le ramipril est converti en ramiprilate (forme active) par le foie. Le périndopril est converti en périndoprilate (forme active). Cette transformation est nécessaire à l'action thérapeutique.

Différences pratiques

Demi-vie et durée d'action : le ramipril a une demi-vie effective de 13 à 17 heures (ramiprilate), permettant une prise quotidienne. Le périndopril a une demi-vie du périndoprilate d'environ 25 à 30 heures, lui conférant une action prolongée et régulière sur 24 heures.

Liposolubilité : le périndopril et son métabolite actif ont une meilleure pénétration tissulaire. Certains cliniciens considèrent que cette propriété confère un avantage dans la protection cardiovasculaire, mais les études comparatives directes sont limitées.

Indications spécifiques :

Le ramipril dispose de données solides dans la réduction de la mortalité cardiovasculaire chez les patients à haut risque (étude HOPE), dans l'insuffisance cardiaque post-infarctus et la néphroprotection diabétique.
Le périndopril dispose de données dans la prévention des événements cardiovasculaires chez les coronariens stables (étude EUROPA) et en association avec l'amlodipine dans l'hypertension artérielle (étude ASCOT).

Posologie : le ramipril est utilisé de 2,5 mg à 10 mg par jour ; le périndopril de 2,5 mg à 10 mg (ou l'équivalent arginine). Les équivalences de doses entre IEC doivent être estimées avec précaution lors d'un changement de traitement.

Effets indésirables communs

Toux sèche (10 à 15 % des patients), premier motif d'arrêt
Hyperkaliémie (augmentation du potassium sanguin)
Insuffisance rénale fonctionnelle si départ de l'hydratation altéré ou sténose artérielle rénale
Hypotension artérielle (surtout à la première prise, chez les patients déshydratés)
Angio-oedème (rare mais grave, pouvant toucher les voies aériennes)

Points de vigilance communs

Les IEC sont contre-indiqués pendant la grossesse (toxicité fœtale dès le deuxième trimestre), en cas d'angio-oedème à un IEC antérieur, et en association avec l'aliskiren chez les diabétiques ou insuffisants rénaux.

Une surveillance de la créatinine et du potassium est nécessaire 1 à 2 semaines après l'initiation ou tout changement de dose.

Conseils pratiques

En cas de toux sous IEC, une substitution par un ARA2 (sartan) est possible — discutez-en avec votre médecin. Ne jamais arrêter un IEC sans avis médical, surtout en présence d'une pathologie cardiaque.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.