Rivaroxaban et apixaban : deux anticoagulants oraux directs anti-Xa

Le rivaroxaban (Xarelto) et l'apixaban (Eliquis) sont deux anticoagulants oraux directs (AOD) qui inhibent le facteur Xa de la coagulation. Largement prescrits dans la fibrillation atriale, la prévention et le traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, ils partagent un mécanisme commun mais présentent des différences pratiques.

Mécanisme d'action commun

Les deux molécules inhibent directement et sélectivement le facteur Xa, empêchant la conversion de la prothrombine en thrombine et bloquant ainsi la formation du caillot. Contrairement aux AVK (warfarine, acénocoumarol), ils n'interagissent pas avec la vitamine K et n'exigent pas de surveillance régulière du taux de prothrombine (TP/INR).

Différences pharmacocinétiques

Rivaroxaban :

Demi-vie : 5 à 9 heures (jusqu'à 11 à 13 heures chez la personne âgée)
Biodisponibilité orale : élevée (> 80 % pour la dose de 20 mg), mais dépendante de la prise alimentaire : la dose de 15 mg et 20 mg doit être prise pendant un repas pour assurer une absorption complète
Élimination : mixte, hépatique (CYP3A4, CYP2J2) et rénale (33 % sous forme inchangée)
Fréquence : généralement une prise par jour (pour la FA et le traitement prolongé des TVP/EP)

Apixaban :

Demi-vie : environ 12 heures
Biodisponibilité orale : environ 50 %, moins dépendante des repas
Élimination : mixte, hépatique et intestinale (CYP3A4, mais peu dépendant) et rénale (27 % sous forme inchangée)
Fréquence : deux prises par jour

Élimination rénale et insuffisance rénale

Les deux nécessitent une adaptation ou contre-indication en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de créatinine < 15 à 30 mL/min selon les situations). L'apixaban, avec une fraction d'élimination rénale plus faible (27 %), est parfois préféré chez les patients avec insuffisance rénale modérée. Des critères de réduction de dose spécifiques existent pour chacun.

Antidote

Les deux molécules disposent d'un antidote commun : l'andexanet alfa (Ondexxya), inhibiteur du facteur Xa. En l'absence d'antidote disponible, il est possible de recourir à des concentrés de complexes prothrombiniques (CCP 4 facteurs) en urgence.

Données cliniques

Rivaroxaban : études ROCKET AF (FA), EINSTEIN DVT/PE (TVP/EP), validées en prévention secondaire
Apixaban : études ARISTOTLE (FA) et AMPLIFY (TVP/EP). L'étude ARISTOTLE a montré une réduction des AVC, des saignements majeurs et de la mortalité versus warfarine

Les méta-analyses ne montrent pas de différence clinique nette entre ces deux AOD dans les indications principales, bien que des tendances favorables à l'apixaban soient parfois rapportées pour les saignements majeurs.

Précautions communes

Surveillance rénale régulière (au moins annuelle)
Interactions médicamenteuses : inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (antifongiques azolés, rifampicine) peuvent augmenter ou réduire leurs concentrations
Ne pas associer avec d'autres anticoagulants sans avis médical
En cas d'acte invasif ou chirurgical, une fenêtre thérapeutique doit être planifiée

Conseils pratiques

Prenez le rivaroxaban obligatoirement avec un repas (dose de 15 ou 20 mg). L'apixaban peut être pris avec ou sans repas. En cas de saignement inhabituel ou de signe d'AVC, appelez le 15.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.