Triptans et AINS dans la crise migraineuse : deux stratégies pour une même douleur

Dans le traitement de la crise migraineuse, deux classes médicamenteuses s'affrontent en première ligne : les triptans (agonistes sérotoninergiques 5-HT1B/1D) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le choix entre elles dépend de la sévérité des crises, de l'intensité de la douleur et de la réponse individuelle.

Mécanismes d'action distincts

Triptans : agissent spécifiquement sur la pathophysiologie de la migraine — vasoconstriction des vaisseaux méningés dilatés et inhibition de la libération de neuropeptides pro-inflammatoires (substance P, CGRP) au niveau des terminaisons trigéminales. Ils s'attaquent à la cause centrale et vasculaire de la douleur migraineuse.

AINS (ibuprofène, naproxène, diclofénac, aspirine à forte dose, kétorolac) : inhibent les cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2), réduisant la synthèse de prostaglandines pro-inflammatoires et algésiques. Leur action est anti-inflammatoire et antalgique, non spécifique à la migraine.

Efficacité comparée

Pour les crises légères à modérées : les AINS sont souvent efficaces et constituent un choix de première ligne raisonnable. L'ibuprofène (400 à 600 mg), le naproxène sodique (550 mg) et l'aspirine lysine (900 mg) ont tous montré une supériorité sur le placebo dans les essais cliniques migraine.

Pour les crises modérées à sévères : les triptans sont généralement plus efficaces que les AINS sur les critères habituels (soulagement à 2 heures, absence de douleur à 2 heures). Dans les méta-analyses, les triptans surpassent les AINS chez les patients avec des crises invalidantes.

Certains patients répondent mieux aux AINS qu'aux triptans, et vice versa. L'expérience individuelle reste déterminante.

Stratégie à plusieurs étapes : approche par paliers

Les recommandations permettent deux approches :

Approche progressive : commencer par les AINS et passer aux triptans en cas d'échec (pour les crises dont la sévérité varie)
Approche stratifiée : choisir d'emblée le traitement le mieux adapté à la sévérité de la crise (AINS pour les crises légères, triptans pour les crises modérées à sévères)

Association triptans + AINS

Des études ont montré que l'association triptan + AINS (ex : sumatriptan 85 mg + naproxène sodique 500 mg — disponible sous forme fixe Treximet dans certains pays) peut améliorer l'efficacité et réduire les rechutes par rapport à chaque médicament pris seul. Cette association est utilisée dans les crises résistantes mais reste à discuter avec le médecin.

Délai de prise

Pour les deux classes, la prise précoce (dès les premiers signes de la douleur migraineuse) améliore significativement l'efficacité. Une prise tardive (douleur intense installée) réduit les chances de succès.

Précautions et contre-indications

AINS : contre-indiqués en cas d'ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale ou cardiaque sévère, grossesse à partir du 5e mois. Risque de céphalées par abus médicamenteux en cas d'usage fréquent (> 10 jours par mois).

Triptans : contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, antécédent d'AVC/AIT, hypertension non contrôlée. Risque de céphalées par abus médicamenteux en cas d'usage fréquent (> 10 jours par mois).

Abus médicamenteux et migraine chronique

Un point important commun aux deux classes : l'usage trop fréquent de médicaments de la crise (> 10 à 15 jours par mois) favorise la transformation de la migraine épisodique en migraine chronique (céphalée par abus médicamenteux). Si vous avez besoin de traiter plus de 3 crises par semaine, parlez de traitement de fond à votre médecin.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.