Venlafaxine (IRSN) et sertraline (ISRS) : quel antidépresseur choisir en pratique ?

La venlafaxine et la sertraline sont deux des antidépresseurs les plus prescrits. Elles appartiennent à des classes différentes : la venlafaxine est un IRSN (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) et la sertraline est un ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine). Cette différence de mécanisme se traduit par des profils cliniques distincts.

Mécanisme : une ou deux cibles monoaminergiques

Sertraline : inhibe uniquement le transporteur de la sérotonine (SERT). Elle est très sélective et son profil est bien caractérisé.

Venlafaxine : inhibe à la fois le transporteur de la sérotonine (SERT) et de la noradrénaline (NET). L'inhibition du NET est dose-dépendante : faible à 75 mg/jour, plus marquée à partir de 150 à 225 mg/jour. Cette dualité lui confère potentiellement des avantages dans certains types de douleurs et dans les dépressions résistantes.

Efficacité comparative

Les méta-analyses comparant ISRS et IRSN dans la dépression majeure montrent une efficacité globalement similaire. Cependant, certaines analyses suggèrent que la venlafaxine à doses élevées peut avoir un léger avantage dans les dépressions sévères ou résistantes. En pratique, les deux sont considérés comme des antidépresseurs de première ligne.

Pour les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobie sociale, trouble panique), les deux classes sont efficaces et indiquées.

Tolérance et effets indésirables

Sertraline présente un bon profil de tolérance. Les effets indésirables les plus courants sont digestifs (nausées, diarrhée), généralement transitoires. La dysfonction sexuelle est possible. Elle n'affecte pas la pression artérielle.

Venlafaxine provoque plus fréquemment des nausées, une sudation et une sécheresse buccale. À fortes doses, elle peut augmenter la pression artérielle (hypertension artérielle) — une surveillance tensionnelle est recommandée. La fréquence de dysfonctions sexuelles est comparable.

Syndrome de sevrage

Le syndrome de sevrage de la venlafaxine est considéré comme plus intense que celui de la sertraline. L'arrêt brutal peut provoquer des sensations de chocs électriques (« electric shocks »), des vertiges intenses, des nausées et une grande irritabilité. Une diminution très progressive sur plusieurs semaines est indispensable.

La sertraline provoque également un syndrome d'arrêt, mais généralement de moindre intensité. La diminution progressive reste recommandée.

Interactions médicamenteuses

La sertraline inhibe modérément le CYP2D6, tandis que la venlafaxine est un inhibiteur faible de ce cytochrome. Les deux doivent être évités en association avec les inhibiteurs de la MAO (IMAO) et utilisés avec précaution avec d'autres médicaments sérotoninergiques.

Quand passer de l'un à l'autre ?

Un changement de sertraline vers venlafaxine (ou inversement) peut être envisagé en cas d'efficacité insuffisante ou d'effets indésirables intolérables. Ce changement doit être supervisé médicalement avec un schéma de transition progressif pour éviter les effets indésirables liés au chevauchement ou à l'arrêt.

Conseils pratiques

Les deux nécessitent une ordonnance et un suivi médical régulier, surtout en début de traitement. Ne jamais arrêter un antidépresseur seul, même si vous vous sentez mieux. L'effet antidépresseur prend 2 à 4 semaines à se manifester pleinement.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.