Anticoagulation — AVK et anticoagulants oraux directs (AOD)

Introduction : pourquoi anticoaguler ?

Les anticoagulants oraux sont prescrits pour prévenir la formation de caillots sanguins dans des situations à risque thromboembolique :

• Fibrillation atriale (FA) non valvulaire : principale indication (prévention de l'AVC embolique)
• Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP)
• Prévention des TVP/EP récidivantes
• Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques (AVK uniquement)
• Prévention post-chirurgie orthopédique (prothèse de hanche ou de genou)

Rappel : L'anticoagulation doit être prescrite et suivie par un médecin. Ne jamais arrêter un anticoagulant sans avis médical. Ce guide est informatif.

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Deux grandes familles d'anticoagulants oraux

Les AVK (Anti-Vitamine K)

Les AVK inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation II, VII, IX et X (vitamino-K dépendants).

Molécules utilisées en France :

• Fluindione (Préviscan®) — de loin le plus prescrit en France (≈ 70 % des AVK)
• Acénocoumarol (Sintrom®, Minisintrom®)
• Warfarine (Coumadine®) — référence internationale

Caractéristiques :

• Effet anticoagulant indirect (via déplétion des facteurs)
• Délai d'action : 2–5 jours
• Surveillance obligatoire par l'INR (International Normalized Ratio)
• Nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses

Les AOD (Anticoagulants Oraux Directs)

Les AOD inhibent directement des facteurs de coagulation actifs.

Molécule	Marque	Cible	Fréquence	Élimination rénale
Dabigatran	Pradaxa®	Facteur IIa (thrombine)	2×/jour	80 %
Rivaroxaban	Xarelto®	Facteur Xa	1–2×/jour selon indication	35 %
Apixaban	Eliquis®	Facteur Xa	2×/jour	27 %
Édoxaban	Lixiana®	Facteur Xa	1×/jour	50 %

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AVK : la surveillance par l'INR

Qu'est-ce que l'INR ?

L'INR mesure le temps de coagulation du sang. Plus l'INR est élevé, plus le sang met du temps à coaguler. Un INR de 1 correspond à une coagulation normale ; un INR de 2,5 signifie que le sang met 2,5 fois plus de temps à coaguler.

Zones thérapeutiques cibles

Indication	INR cible
FA non valvulaire	2,0 – 3,0
TVP/EP traitement	2,0 – 3,0
Prothèse valvulaire mécanique (position mitrale)	2,5 – 3,5
Prothèse valvulaire mécanique (position aortique)	2,0 – 3,0

INR < 2 : sous-anticoagulation → risque de thrombose
INR > 3–4 : sur-anticoagulation → risque hémorragique majoré
INR > 5 : risque hémorragique grave, avis médical urgent

Fréquence de surveillance INR

• Initiation : contrôle tous les 2–4 jours jusqu'à stabilisation
• Traitement stabilisé : toutes les 4 semaines maximum
• Après modification de traitement, alimentation ou maladie : contrôle dans les 5–7 jours

Facteurs modifiant l'INR

Augmentent l'INR (risque hémorragique) :

• Antibiotiques (surtout quinolones, métronidazole, fluconazole, macrolides)
• Amiodarone (interaction majeure — surveillance hebdomadaire en début de co-prescription)
• Paracétamol > 2 g/jour (interaction modérée — souvent méconnue)
• AINS et aspirine (augmentent aussi le risque hémorragique indépendamment de l'INR)
• Insuffisance hépatique, diarrhées, fièvre, hyperthy roïdie
• Canneberge (jus de cranberry) en grande quantité

Diminuent l'INR (risque thrombotique) :

• Rifampicine, carbamazépine, phénytoïne (inducteurs enzymatiques)
• Millepertuis (St John's Wort)
• Régime riche en vitamine K (brocoli, chou, épinard) — stable = bon (pas besoin d'éviter, juste de rester constant)
• Cholestyramine (réduit l'absorption)

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AOD : avantages, limites et précautions

Avantages vs AVK

• Pas de surveillance de l'INR en routine
• Moins d'interactions alimentaires (pas d'effet vitamine K)
• Moins d'interactions médicamenteuses (mais interactions existent)
• Délai d'action rapide (2–4 heures)
• Réduction des accidents hémorragiques intracrâniens par rapport aux AVK

Limites des AOD

• Dépendance rénale : dose-ajustement ou contre-indication selon la clairance rénale
• Coût plus élevé (sous génériques de plus en plus disponibles)
• Surveillance biologique différente (créatinine annuelle minimum)
• Pas utilisables avec valves mécaniques (seuls les AVK sont autorisés)

Ajustements de dose selon la fonction rénale

Apixaban (Eliquis®) — dose réduite si ≥ 2 critères sur 3 :

• Age ≥ 80 ans
• Poids ≤ 60 kg
• Créatinine ≥ 133 µmol/L → Passer de 5 mg × 2/j à 2,5 mg × 2/j pour la FA

Rivaroxaban (Xarelto®) pour la FA :

• DFG 15–49 mL/min : 15 mg/jour (au lieu de 20 mg)
• DFG < 15 mL/min : contre-indiqué

Dabigatran (Pradaxa®) :

• DFG 30–50 mL/min : 110 mg × 2/j (au lieu de 150 mg × 2/j)
• DFG < 30 mL/min : contre-indiqué

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Oubli de dose : conduite à tenir

AOD	Si oubli	Conduite
Prise 2×/jour	Dans la moitié du délai restant	Prendre la dose oubliée ; sinon sauter et attendre la prochaine
Prise 1×/jour	Dans les 12h	Prendre ; après 12h : sauter et prendre le lendemain à l'heure habituelle

Ne jamais doubler la dose pour compenser un oubli.

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Gestion périopératoire

AVK

• Arrêter 4–5 jours avant la chirurgie élective (délai pour retour INR < 1,5)
• Relais par héparine (HBPM ou HNF) si risque thromboembolique élevé (prothèse valvulaire, FA à haut risque CHADS2 ≥ 3)
• Reprendre l'AVK dès que possible post-opératoire (hémostase satisfaisante)

AOD

• Arrêt 24–48 heures avant (chirurgie à faible risque hémorragique) ou 48–72 heures avant (à risque élevé ou DFG < 50)
• Pas de relais héparine nécessaire en routine pour la FA (sauf chirurgie cardiaque)
• Reprendre 24–48 heures après la chirurgie

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Antidotes disponibles

Anticoagulant	Antidote spécifique
Warfarine / AVK	Vitamine K (PO ou IV), CCP (concentré de complexe prothrombinique)
Dabigatran	Idarucizumab (Praxbind®) — antidote spécifique disponible en France
Rivaroxaban, apixaban, édoxaban	Andexanet alfa (Ondexxya®) — disponible en milieu hospitalier ; CCP4F en alternative

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Signaux d'alarme hémorragiques

Consultez en urgence (SAMU 15 ou urgences) si :

• Saignement ne s'arrêtant pas malgré compression ≥ 10 minutes
• Hématurie franche (sang dans les urines)
• Sang dans les selles (méléna = selles noires/goudron, ou rectorragie)
• Hémoptysie (sang craché)
• Céphalée brutale intense (suspicion hémorragie cérébrale)
• Hématome spontané volumineux ou rapidement croissant
• Saignement post-traumatisme crânien même mineur

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Éducation patient

Points clés à retenir pour les patients sous anticoagulants :

1. Ne jamais arrêter seul l'anticoagulant — même si vous saignez légèrement
2. Informer tout professionnel de santé (dentiste, chirurgien, infirmier) de votre traitement
3. Éviter les AINS (ibuprofène, kétoprofène) — risque hémorragique cumulé
4. Préférer le paracétamol pour les douleurs (surveiller INR si > 2 g/j sous AVK)
5. Porter votre carte d'anticoagulé ou l'avoir sur vous
6. Pour les AVK : carnet INR à présenter à chaque prise de sang

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Sources et références

• HAS — Bon usage des médicaments anticoagulants oraux, 2019
• ESC Guidelines — Management of atrial fibrillation, 2020
• ANSM — RCP des spécialités (Préviscan®, Xarelto®, Eliquis®, Pradaxa®, Lixiana®)
• Prescrire Rédaction — Anticoagulants oraux directs : bilan en 2023, Rev Prescrire 2023
• Kirchhof P et al. — 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Eur Heart J 2016
• VIDAL — Monographies anticoagulants oraux, 2025