Contraception orale — pilules, risques thrombotiques et interactions

Introduction

La contraception orale est la méthode contraceptive la plus utilisée en France : environ 3,5 millions de femmes en âge de procréer l'utilisent. Elle comprend deux grandes familles : les pilules œstroprogestatives (combinées) et les pilules progestatives (microprogestatifs).

Ce guide explique leur fonctionnement, leur efficacité, les règles en cas d'oubli, les contre-indications et les interactions médicamenteuses à connaître.

Rappel : Le choix d'une contraception est une décision médicale personnalisée. Ce guide ne remplace pas une consultation.

---

Pilules œstroprogestatives (combinées)

Composition et mécanisme

Les pilules combinées associent :

• Un œstrogène : éthinylestradiol (EE) à doses variables (15, 20, 30 ou 35 µg)
• Un progestatif : noréthistérone, lévonorgestrel, désogestrel, gestodène, drospirénone, etc.

Mécanisme d'action (triple) :

1. Blocage de l'ovulation (effet principal) par inhibition de la sécrétion de LH/FSH
2. Épaississement de la glaire cervicale (frein à la pénétration des spermatozoïdes)
3. Atrophie de l'endomètre (implantation difficile)

Efficacité

• Indice de Pearl en utilisation parfaite : 0,1–0,3 (< 1 grossesse pour 100 femmes/an)
• Indice de Pearl en utilisation courante : environ 7–9 (oublis inclus)
• La pilule est très efficace à condition d'une observance stricte

Générations de progestatifs

Génération	Progestatifs	Risque TVP
1re et 2e	Noréthistérone, lévonorgestrel	Référence (risque le plus bas)
3e	Désogestrel, gestodène	×2 vs 2e génération
4e	Drospirénone, diénogest, acétate de cyprotérone	×2–4 vs 2e génération

Point important : Les pilules de 3e et 4e génération ont un risque de thrombose veineuse profonde (TVP) plus élevé que les 2e génération — la HAS recommande de préférer les 2e génération en première prescription.

---

Pilules progestatives (microprogestatifs)

Deux types

Pilule à la noréthistérone (ancienne génération)

• Fenêtre de prise : 3 heures (oubli si > 3h après l'heure habituelle)
• Mécanisme : principalement glaire cervicale, pas toujours anovulatoire
• Ex : Microval®

Pilule au désogestrel 75 µg (nouvelle génération)

• Fenêtre de prise : 12 heures (oubli si > 12h)
• Mécanisme : anovulation + glaire cervicale
• Ex : Cérazette®, Désogestrel Sandoz®, Optimizette®
• Efficacité comparable à la pilule combinée (indice de Pearl 0,14)
• Avantage : pas de contre-indication liée aux œstrogènes (migraine avec aura, antécédents TVP, allaitement)

Avantages par rapport à la pilule combinée

• Allaitement : autorisée dès J21 post-partum (pas d'effet sur la lactation)
• Migraine avec aura : peut être utilisée (les œstrogènes sont contre-indiqués)
• Antécédents TVP : possible sous surveillance
• Tabagisme > 35 ans : possible (les œstrogènes sont contre-indiqués)
• Hypertension artérielle non contrôlée : possible
• Diabète avec complications vasculaires : possible

Inconvénients

• Spottings (saignements inter-menstruels) fréquents, surtout les 3 premiers mois
• Aménorrhée dans 20–30 % des cas (souvent perçue comme un avantage)

---

Règles en cas d'oubli

Pilule combinée (œstroprogestative)

Délai de l'oubli	Conduite à tenir
< 12 heures après l'heure habituelle	Prendre immédiatement, continuer normalement, pas de contraception supplémentaire
> 12 heures	Prendre dès que possible, contraception mécanique (préservatif) pendant 7 jours ; si oubli en semaine 1 et rapport dans les 5 jours → pilule du lendemain

Oubli en début de plaquette (semaine 1) : risque de grossesse plus élevé car la pause de 7 jours précédente a pu permettre une maturation folliculaire. Contraception de rattrapage à considérer.

Pilule progestative au désogestrel

• Oubli si > 12 heures après l'heure habituelle
• Prendre immédiatement, contraception mécanique pendant 48 heures

---

Démarrage de la pilule

Méthode	Délai d'efficacité
Jour 1 du cycle (1er jour des règles)	Efficace immédiatement
Jours 2–5 du cycle	Efficace après 7 jours (préservatif pendant 7 jours)
Quick Start (n'importe quel jour après exclusion grossesse)	Efficace après 7 jours
Post-partum (pilule combinée)	Pas avant 6 semaines post-partum (risque TVP)
Post-IVG	Peut démarrer le jour même

---

Contre-indications aux œstrogènes (APCM)

Le mnémotechnique APCM résume les principales contre-indications aux pilules combinées :

Lettre	Contre-indication
A	Antécédents de TVP, EP ou thrombophilie connue
P	Pathologie cardiovasculaire (infarctus, AVC, HTA non contrôlée)
C	Cancer du sein ou de l'endomètre (œstrogénodépendant)
M	Migraine avec aura (risque d'AVC ischémique ×2)

Autres contre-indications :

• Tabagisme après 35 ans (risque cardiovasculaire cumulé)
• Diabète avec complications vasculaires
• Lupus avec anticorps antiphospholipides
• Allaitement < 6 semaines post-partum
• Insuffisance hépatique sévère

---

Interactions médicamenteuses : inducteurs enzymatiques

Certains médicaments accélèrent le métabolisme des hormones (inducteurs du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine), réduisant leur efficacité contraceptive :

Médicament	Catégorie
Rifampicine, rifabutine	Antibiotiques antituberculeux
Carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne	Antiépileptiques
Millepertuis (St John's Wort)	Plante médicinale
Névirapine, éfavirenz, ritonavir	Antiviraux VIH
Aprépitant (Emend®)	Antiémétique

En cas de traitement prolongé par inducteur enzymatique : la contraception orale n'est pas fiable — utiliser un dispositif intra-utérin (DIU) ou un implant. Pour un traitement court (< 1 mois), utiliser le préservatif pendant le traitement + 28 jours après.

Les antibiotiques courants (amoxicilline, azithromycine, tétracyclines) ne réduisent PAS l'efficacité de la pilule — cette idée reçue a longtemps été répandue mais n'est pas étayée par les données actuelles.

---

Contraception d'urgence (pilule du lendemain)

Deux options disponibles en France, sans ordonnance et gratuites pour les mineures :

Produit	Délai d'efficacité	Mécanisme	Remarque
Lévonorgestrel 1,5 mg (Norlevo®, Levonorgestrel Biogaran®)	Jusqu'à 72 heures après le rapport	Retard/inhibition de l'ovulation	Efficacité diminue avec le délai
Ulipristal acétate 30 mg (EllaOne®)	Jusqu'à 120 heures (5 jours)	Modulateur du récepteur à la progestérone	Plus efficace que le lévonorgestrel, surtout au-delà de 72h

Après prise de contraception d'urgence :

• Reprendre la pilule habituelle immédiatement
• Utiliser le préservatif pendant 7 jours (lévonorgestrel) ou 14 jours (ulipristal)
• Consulter si les règles sont absentes > 5–7 jours après la date prévue

---

Bénéfices non contraceptifs

La pilule combinée a des effets bénéfiques au-delà de la contraception :

• Réduction des douleurs menstruelles (dysménorrhée)
• Réduction du flux menstruel (utile en cas de ménorragie)
• Amélioration de l'acné (surtout pilules antiandrogéniques : drospirénone, acétate de cyprotérone)
• Endométriose : la pilule en continu est un traitement de référence
• Réduction du risque de cancer de l'ovaire et de l'endomètre
• Amélioration du syndrome prémenstruel (SPM)

---

Surveillance sous pilule

• Pas de bilan biologique systématique avant la première prescription chez une femme jeune sans facteur de risque
• Prise de tension artérielle avant la prescription et lors des renouvellements
• Recherche des facteurs de risque thrombotiques (tabac, antécédents personnels/familiaux)
• Pas de contrôle bilan lipidique systématique (sauf facteurs de risque)

---

Sources et références

• HAS — Contraception : recommandations pour la pratique clinique, 2013 (mise à jour 2019)
• CNGOF — Recommandations pour la pratique clinique sur la contraception, 2018
• OMS — Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5e édition 2015
• ANSM — Contraceptifs hormonaux combinés et risque de thrombose veineuse, 2014
• Prescrire Rédaction — Contraception : choix raisonné, Rev Prescrire 2023
• VIDAL — Monographies contraceptifs oraux, 2025