Dépression — traitements médicamenteux : repères et délais
Antidépresseurs, délai d'action, effets indésirables fréquents et conduite à tenir — sans choix de molécule personnalisé.
Introduction : comprendre la dépression et son traitement médicamenteux
La dépression caractérisée (ou épisode dépressif majeur) est l'un des troubles psychiatriques les plus fréquents : elle touche environ 15 à 20 % de la population au cours de la vie. Contrairement à une tristesse passagère, c'est une maladie médicale reconnue, associée à des perturbations neurobiologiques mesurables, et dont le traitement — médicamenteux et/ou psychothérapeutique — est codifié.
Ce guide s'adresse aux patients et aux professionnels de santé qui souhaitent comprendre les bases du traitement médicamenteux : quelles molécules, à quelles doses, pour combien de temps, et avec quelles précautions.
Rappel important : Ce guide est informatif. Le choix d'un antidépresseur, sa dose et sa durée relèvent exclusivement d'un médecin ou d'un psychiatre, qui tiendra compte de votre situation personnelle.
Reconnaître et évaluer la dépression : critères et outils
Critères diagnostiques simplifiés (DSM-5)
Le diagnostic de dépression caractérisée repose sur la présence d'au moins 5 des symptômes suivants pendant une période d'au moins 2 semaines consécutives, dont obligatoirement l'un des deux premiers :
- Humeur dépressive la majeure partie du temps (tristesse, vide, désespoir)
- Anhédonie — perte de plaisir ou d'intérêt pour presque toutes les activités
- Perte ou gain de poids significatif (> 5 % en un mois), ou modification de l'appétit
- Insomnie ou hypersomnie quasi quotidienne
- Agitation ou ralentissement psychomoteur observables
- Fatigue ou perte d'énergie presque chaque jour
- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive
- Difficultés de concentration, de mémoire, d'indécision
- Pensées récurrentes de mort, idées suicidaires
Ces symptômes doivent causer une souffrance significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou personnel.
Le questionnaire PHQ-9 : évaluer la sévérité
Le PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) est l'outil de dépistage et de suivi le plus utilisé en médecine générale. Il évalue les 9 critères DSM-5 sur les 2 dernières semaines, avec un score de 0 à 27 :
| Score PHQ-9 | Sévérité | Orientation thérapeutique habituelle |
|---|---|---|
| 0 – 4 | Absente ou minime | Surveillance, éducation |
| 5 – 9 | Légère | Psychothérapie de soutien, réévaluation |
| 10 – 14 | Modérée | Psychothérapie et/ou antidépresseur |
| 15 – 19 | Modérément sévère | Antidépresseur + psychothérapie |
| 20 – 27 | Sévère | Traitement intensif, avis psychiatrique |
Un score ≥ 10 avec une durée ≥ 2 semaines justifie généralement l'introduction d'un antidépresseur. Les formes légères peuvent répondre à la psychothérapie seule (TCC notamment).
Les antidépresseurs de première ligne : ISRS
Mécanisme d'action
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) bloquent le transporteur SERT sur les neurones sérotoninergiques, augmentant la concentration de sérotonine dans la fente synaptique. Ils constituent le traitement de première intention dans la quasi-totalité des guidelines internationaux (HAS, NICE, APA) pour leur rapport efficacité/tolérance favorable.
Principales molécules, doses et particularités
| Molécule | Dose de départ | Dose cible habituelle | Particularités |
|---|---|---|---|
| Sertraline (Zoloft) | 50 mg/j | 50 – 200 mg/j | Choix fréquent, polyvalent, peu d'interactions |
| Escitalopram (Seroplex) | 5 – 10 mg/j | 10 – 20 mg/j | Bonne tolérance, R-énantiomère pur du citalopram |
| Fluoxétine (Prozac) | 20 mg/j | 20 – 60 mg/j | Demi-vie très longue (> 1 semaine), moins de syndrome de sevrage |
| Paroxétine (Deroxat) | 10 – 20 mg/j | 20 – 40 mg/j | Sédatif, anticholinergique modéré, sevrage plus difficile |
| Citalopram (Seropram) | 10 – 20 mg/j | 20 – 40 mg/j | Préféré chez le sujet âgé (mais limité à 20 mg/j ≥ 65 ans) |
Titration : commencer à dose faible et augmenter après 1 à 2 semaines si bien toléré. La dose cible doit être maintenue au moins 4 à 6 semaines avant d'évaluer l'efficacité.
Effets indésirables fréquents des ISRS
- Nausées, troubles digestifs : les premières semaines, souvent transitoires. Prendre de préférence le matin au cours d'un repas.
- Troubles du sommeil : insomnie ou somnolence selon la molécule et le patient.
- Dysfonction sexuelle : diminution de la libido, retard ou absence d'orgasme — sous-déclarée mais fréquente (20–40 %).
- Agitation initiale (activation) : dans les premiers jours, surtout chez le jeune ; surveiller les idées suicidaires.
- Hyponatrémie : surtout chez la personne âgée (syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH — SIADH) ; surveiller la natrémie.
Les IRSN (inhibiteurs de la recapture de sérotonine et noradrénaline)
Quand les préférer ?
Les IRSN sont indiqués en première ou deuxième intention, notamment lorsque :
- La composante douloureuse (fibromyalgie, douleurs chroniques) est associée
- L'anxiété généralisée est au premier plan
- Un ISRS a été insuffisamment efficace
Molécules principales
Venlafaxine (Effexor) :
- Dose de départ : 37,5 mg/j ; dose cible : 75 – 225 mg/j (parfois jusqu'à 375 mg sous surveillance spécialisée)
- À dose > 150 mg/j, l'effet noradrénergique devient cliniquement significatif
- Surveillance tensionnelle (HTA possible à doses élevées)
- Syndrome de discontinuation fréquent et prononcé : ne jamais arrêter brutalement
Duloxétine (Cymbalta) :
- Dose de départ : 30 mg/j ; dose cible : 60 – 120 mg/j
- AMM également pour la neuropathie diabétique, la fibromyalgie et l'incontinence urinaire à l'effort
- Bonne efficacité sur les douleurs associées
- Contre-indiqué en insuffisance hépatique ou rénale sévère
Les antidépresseurs tricycliques (ATC)
Amitriptyline et autres : réservés à quels cas ?
Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) sont les antidépresseurs historiques. Leur efficacité antidépressive est au moins équivalente aux ISRS, mais leur profil de tolérance les réserve généralement à des situations particulières :
- Dépression résistante aux ISRS et IRSN
- Composante algique importante (douleurs neuropathiques — amitriptyline à faible dose)
- Migraines en prévention de fond
- Énurésie nocturne chez l'enfant (imipramine)
Risques majeurs : Les tricycliques sont potentiellement mortels en cas de surdosage (arythmie cardiaque par allongement du QTc, bloc de conduction). Ils sont contre-indiqués en cas de trouble de conduction cardiaque, d'hypertrophie prostatique, de glaucome par fermeture de l'angle. Ne jamais prescrire de grande quantité chez un patient à risque suicidaire.
Effets anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, vision floue, confusion (surtout chez le sujet âgé — à éviter dans cette population selon les critères de Beers).
La mirtazapine : profil sédatif et orexigène
La mirtazapine (Norset) est un antidépresseur non ISRS/IRSN. Elle bloque les récepteurs alpha-2 adrénergiques (augmentant la libération de noradrénaline et sérotonine) et les récepteurs H1 histaminiques (effet sédatif).
Quand la choisir ?
- Dépression avec insomnie marquée (effet sédatif utile le soir)
- Perte d'appétit et amaigrissement significatifs (stimulation de l'appétit)
- Intolérance aux ISRS (notamment nausées, troubles sexuels absents sous mirtazapine)
- Sujet âgé dénutri avec insomnie
Doses : 15 à 45 mg/j au coucher. L'effet sédatif est paradoxalement plus marqué à 15 mg qu'à 30–45 mg.
Effets indésirables : somnolence (surtout en début de traitement), prise de poids, hypercholestérolémie modérée. Agranulolcytose rare mais décrit.
Délai d'action : ce qu'il faut savoir et expliquer
C'est l'un des points les plus importants à communiquer aux patients :
Les antidépresseurs ne font pas effet immédiatement. L'amélioration de l'humeur survient généralement après 2 à 4 semaines de traitement à dose efficace. Certains patients n'observent une nette amélioration qu'après 6 à 8 semaines.
Les premières semaines peuvent paradoxalement être difficiles : les effets indésirables apparaissent avant les bénéfices. Cette période est à risque d'abandon prématuré et parfois d'aggravation des idées suicidaires (surtout chez le sujet jeune).
Surveillance recommandée : consultation à J7-J14, J28, puis mensuelle. L'idéalité serait un contact téléphonique à J7 pour les patients initiés en ambulatoire.
Pourquoi ne jamais arrêter brutalement : le syndrome de discontinuation
L'arrêt brutal d'un antidépresseur (notamment ISRS et IRSN) peut provoquer un syndrome de sevrage/discontinuation :
| Symptômes fréquents | Symptômes spécifiques |
|---|---|
| Vertiges, céphalées | Sensations électriques ("electric shock") |
| Nausées, diarrhée | Anxiété, irritabilité |
| Insomnie, cauchemars | Dépersonnalisation |
| Fatigue, myalgies | Flush, sueurs |
Ce syndrome n'est pas une dépendance au sens addictologique mais une adaptation pharmacologique. Il est plus prononcé avec la paroxétine et la venlafaxine (demi-vies courtes), et minimal avec la fluoxétine (demi-vie très longue).
Règle absolue : tout arrêt doit se faire par décroissance progressive sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois selon la durée du traitement. La consultation du médecin est indispensable.
Durée du traitement et prévention des rechutes
La durée minimale de traitement après rémission complète est de 6 mois pour un premier épisode. Elle est prolongée en cas :
- D'épisodes multiples (≥ 2 épisodes : 2 ans recommandés)
- De sévérité importante ou d'hospitalisation
- De risque suicidaire élevé
- D'épisodes très rapprochés
Les rechutes sont fréquentes : environ 50 % après un premier épisode, 70 % après un deuxième.
Stratégies d'augmentation en cas de réponse insuffisante
Lorsqu'un traitement de première ligne bien conduit (dose optimale, durée ≥ 6-8 semaines) est insuffisamment efficace, plusieurs stratégies sont envisageables, toujours sous supervision spécialisée :
Association médicamenteuse (augmentation)
| Stratégie | Molécule | Indication typique |
|---|---|---|
| Lithium | Carbonate de lithium | Dépression résistante, avis psychiatrique obligatoire |
| Quétiapine (Xeroquel LP) | 50 – 300 mg/j | Augmentation ISRS/IRSN, insomnie associée |
| Aripiprazole | 2 – 15 mg/j | Augmentation ISRS/IRSN |
| Lamotrigine | 25 – 100 mg/j | Trouble bipolaire dépressif notamment |
| Triiodothyronine (T3) | 25 – 50 µg/j | Moins utilisé, données limitées |
Attention : Le lithium nécessite une surveillance biologique rigoureuse (lithiémie, rein, thyroïde, ECG) et une excellente observance. Il a une marge thérapeutique étroite.
Associations non pharmacologiques (TCC)
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est au moins aussi efficace que les antidépresseurs dans les dépressions légères à modérées et potentialise l'effet médicamenteux dans les formes sévères. Elle agit sur les schémas de pensée négatifs et les comportements d'évitement.
Les thérapies d'activation comportementale et la thérapie interpersonnelle (TIP) ont également un niveau de preuve élevé.
Populations particulières
Sujet âgé (> 65 ans)
- Préférer l'escitalopram ou la sertraline (meilleur profil de tolérance)
- Citalopram : limité à 20 mg/j chez le sujet âgé (risque d'allongement du QTc)
- Éviter les tricycliques (anticholinergiques, chutes, troubles cognitifs)
- Surveiller la natrémie (SIADH fréquent, surtout avec ISRS)
- Surveiller les chutes et la pression artérielle orthostatique
- Interactions fréquentes avec le reste de la polymédication
Grossesse et allaitement
La décision thérapeutique est un bilan bénéfices/risques complexe, à mener avec le médecin :
- Une dépression non traitée en grossesse comporte également des risques (prématurité, retard de croissance, trouble de l'attachement)
- La sertraline est la molécule la mieux documentée en grossesse
- Les tricycliques sont déconseillés (risque malformatif moins documenté mais profil global défavorable)
- L'allaitement est possible sous ISRS avec surveillance du nourrisson (somnolence, alimentation)
- Consultation en centre de référence sur les médicaments et la grossesse (CRAT) recommandée
Adolescent et jeune adulte (< 25 ans)
Avertissement : Les antidépresseurs sont associés à une augmentation des idées suicidaires dans les premières semaines chez les moins de 25 ans. Surveillance rapprochée obligatoire. L'AMM pour l'enfant est limitée (fluoxétine à partir de 8 ans dans certains pays).
Suivi et surveillance pratique
| Élément | Fréquence recommandée |
|---|---|
| Consultation clinique | J7-J14, J28, puis mensuelle pendant 3 mois |
| Score PHQ-9 | À chaque consultation |
| Natrémie | Avant traitement, à 4 semaines (sujet âgé) |
| Pression artérielle | Avant et sous venlafaxine |
| ECG | Avant tricyclique ou citalopram chez le sujet âgé |
| Surveillance idées suicidaires | À chaque contact, surtout < 25 ans |
Sources et références
- HAS — Guide maladie chronique — Épisode dépressif caractérisé de l'adulte (2017, mis à jour)
- HAS — Recommandation de bonne pratique : Épisodes dépressifs caractérisés de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours (2017)
- ANSM — Fiches de bon usage des antidépresseurs
- VIDAL — Monographies : sertraline, escitalopram, fluoxétine, venlafaxine, duloxétine, amitriptyline, mirtazapine
- Prescrire — Dépression de l'adulte : traitements médicamenteux (Revue Prescrire, dossiers thématiques)
- American Psychiatric Association (APA) — Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3e édition
- Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW — The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001