Diabète de type 2 — médicaments et repères pratiques

Comprendre le diabète de type 2

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie (taux de glucose sanguin élevé) résultant de deux mécanismes :

1. Insulinorésistance : les cellules (muscle, foie, tissu adipeux) répondent moins bien à l'insuline
2. Défaillance progressive des cellules bêta du pancréas : sécrétion insuffisante d'insuline

Il touche environ 4,5 millions de personnes en France (dont 700 000 qui ignorent leur diagnostic). Sa prévalence est en hausse constante liée au vieillissement, à la sédentarité et à l'obésité.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur une glycémie veineuse :

• À jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) confirmée à 2 reprises
• Glycémie ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) à n'importe quel moment + symptômes
• HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) confirmée

Objectifs glycémiques : personnaliser selon le profil

L'objectif de traitement est de réduire les complications micro- et macrovasculaires tout en évitant les hypoglycémies.

Profil du patient	Objectif HbA1c
Adulte jeune, sans complication	< 7 % (53 mmol/mol)
Personnes âgées, comorbidités légères	< 7,5 %
Personnes âgées fragiles, polypathologies	< 8 %
Personnes très âgées/vulnérables	< 9 % (priorité à éviter hypoglycémies)

L'HbA1c reflète la glycémie moyenne des 2–3 derniers mois (hémoglobine glyquée). Elle est dosée tous les 3–6 mois selon l'équilibre du diabète.

Mesures hygiéno-diététiques : la base du traitement

Les modifications du mode de vie sont la première étape du traitement et restent essentielles tout au long de la maladie :

Alimentation :

• Régime équilibré et varié : fruits, légumes, céréales complètes, légumineuses
• Réduire les sucres rapides (sodas, jus de fruits, confiseries, pâtisseries)
• Favoriser les aliments à index glycémique bas
• Répartir les glucides sur la journée (3 repas réguliers, éviter les grandes quantités en une fois)
• Limiter les graisses saturées (charcuterie, beurre, fromage en excès)

Activité physique :

• 150 minutes/semaine d'activité modérée (marche rapide, natation, vélo) ou 75 min d'activité intense
• L'exercice améliore la sensibilité à l'insuline et réduit l'HbA1c de 0,5–1 %
• Réduire la sédentarité (se lever toutes les heures)

Perte de poids :

• Une perte de 5 à 10 % du poids peut ramener le diabète en rémission chez certains patients récemment diagnostiqués (notamment avec le programme DiRECT)

Les classes de médicaments antidiabétiques

1. Metformine (biguanide) — traitement de référence en 1re intention

La metformine est le médicament de première intention dans le DT2 en l'absence de contre-indication, selon toutes les recommandations internationales (HAS, ADA/EASD).

Mécanisme : réduit la production hépatique de glucose (néoglucogenèse) et améliore la sensibilité à l'insuline.

Avantages : efficace, pas d'hypoglycémie en monothérapie, neutre sur le poids voire légèrement amaigrissant, cardioprotection démontrée (UKPDS), très faible coût.

Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, diarrhées) fréquents en début de traitement → prendre au cours du repas et monter la dose progressivement.

Contre-indications : DFG < 30 mL/min (risque d'acidose lactique), insuffisance hépatique sévère, alcoolisme chronique. Suspendre avant injection de produit de contraste iodé ou chirurgie majeure.

2. Inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines)

Molécules : empagliflozine (Jardiance), dapagliflozine (Forxiga), canagliflozine (Invokana)

Inhibent le cotransporteur SGLT2 rénal, réduisant la réabsorption du glucose → glycosurie (élimination du glucose dans les urines).

Avantages majeurs :

• Réduction du risque cardiovasculaire : –38 % de décès cardiovasculaires (EMPA-REG OUTCOME)
• Néphroprotection : réduction de la progression de l'insuffisance rénale
• Perte de poids (~2 kg)
• Pas d'hypoglycémie en monothérapie

Recommandés en priorité chez les patients avec insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique ou maladie cardiovasculaire avérée.

Effets indésirables : infections génitales mycosiques (fréquentes), infections urinaires, polyurie, acidocétose diabétique rare mais grave.

3. Analogues du GLP-1 (incrétines injectables)

Molécules : sémaglutide (Ozempic, Rybelsus), liraglutide (Victoza), dulaglutide (Trulicity), exénatide

Miment l'action du GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) endogène : stimulation de la sécrétion d'insuline glucose-dépendante, inhibition du glucagon, ralentissement de la vidange gastrique, effet de satiété central.

Avantages majeurs :

• Amaigrissement significatif (–5 à –15 % du poids selon la molécule)
• Réduction du risque cardiovasculaire (LEADER, SUSTAIN-6)
• Pas d'hypoglycémie en monothérapie

Effets indésirables : nausées, vomissements (surtout en début de traitement), diarrhées → monter la dose progressivement.

Formes : injectable hebdomadaire (sémaglutide, dulaglutide) ou quotidienne (liraglutide, exénatide). Sémaglutide oral (Rybelsus) : 1 seul comprimé oral/j.

4. Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)

Molécules : sitagliptine (Januvia), saxagliptine, vildagliptine (Galvus), alogliptine, linagliptine

Inhibent la dégradation du GLP-1 endogène, augmentant sa durée d'action. Effet modéré sur l'HbA1c (–0,5 à –0,8 %).

Avantages : excellente tolérance, neutres sur le poids, pas d'hypoglycémie.

Inconvénients : efficacité modeste, risque de pancréatite (rare), arthralgies.

5. Sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants)

Molécules : gliclazide (Diamicron), glimépiride, glibenclamide

Stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules bêta.

Avantages : efficaces, faible coût.

Inconvénients : risque d'hypoglycémie (surtout glibenclamide et chez les sujets âgés), prise de poids.

6. Thiazolidinediones (glitazones)

Molécule disponible : pioglitazone (Actos)

Activateurs du récepteur PPAR-γ : améliorent l'insulinorésistance.

Précautions : risque d'insuffisance cardiaque (contre-indiquées si IC), risque de fractures osseuses, prise de poids.

7. Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Molécule : acarbose (Glucor)

Ralentissent l'absorption intestinale des glucides. Effets modestes mais utiles pour les pics glycémiques post-prandiaux. Effets digestifs fréquents (flatulences).

L'insulinothérapie dans le DT2

L'insuline devient nécessaire dans le DT2 quand les traitements oraux/injectables ne permettent plus d'atteindre les objectifs glycémiques (épuisement des cellules bêta) ou en situations aiguës (chirurgie, infection grave).

Types d'insuline :

• Basale (insuline lente) : glargine U100/U300 (Lantus, Toujeo), détemir (Levemir), dégludec (Tresiba) → 1 injection/j, couvre la glycémie à jeun
• Prandiale (insuline rapide) : aspart, lispro, glulisine → avant les repas
• Prémélangées : associent insuline basale + rapide

Points clés :

• L'insulinothérapie n'est pas un échec thérapeutique — c'est l'évolution naturelle de la maladie
• La technique d'injection (sites de rotation, profondeur) est primordiale
• Surveiller régulièrement la glycémie capillaire
• Connaître les signes et la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie

L'hypoglycémie : reconnaître et traiter

L'hypoglycémie est définie par une glycémie < 0,70 g/L (3,9 mmol/L). Elle concerne surtout les patients sous sulfonylurées ou insuline.

Signes : sueurs, tremblements, palpitations, faim, nervosité, puis si non traitée : confusion, troubles de la conscience.

Traitement : 15 g de sucres rapides par voie orale (3 morceaux de sucre, 1 verre de jus de fruit) → contrôle glycémique 15 min après → resucrage si besoin.

Si inconscient ou incapable d'avaler : glucagon intramusculaire (Glucagen Kit) ou Baqsimi (glucagon nasal) — l'entourage doit être formé.

Suivi du patient diabétique de type 2

Examen	Fréquence
HbA1c	Tous les 3 mois (déséquilibre) ou 6 mois (équilibre)
Bilan lipidique	Annuel
Créatininémie + DFG + microalbuminurie	Annuel
Fond d'œil (rétinopathie)	Annuel
Examen des pieds (neuropathie, artérite)	Annuel
ECG	Selon risque cardiovasculaire
Pression artérielle	À chaque consultation
Poids	À chaque consultation
Vaccination grippe + pneumocoque	Recommandée

À retenir

• Metformine = traitement de référence en 1re intention si pas de contre-indication.
• Gliflozines et analogues GLP-1 : privilégier si maladie cardiovasculaire, insuffisance cardiaque ou rénale.
• Objectif HbA1c personnalisé selon l'âge et les comorbidités (< 7 % pour la plupart des adultes).
• Les mesures hygiéno-diététiques (alimentation, exercice, poids) restent fondamentales à toutes les étapes.
• Le diabète est une maladie évolutive : le traitement s'intensifie progressivement avec le temps.

Sources et références

• HAS — Guide du parcours de soins : diabète de type 2 de l'adulte (2023)
• ADA/EASD — Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes (Diabetes Care 2022)
• ANSM — Fiches de bon usage des antidiabétiques
• Holman RR et al. — 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes (NEJM 2008)