Migraine — traitement de crise et prévention
Triptans, AINS, paracétamol, prévention : comprendre sa migraine, traiter efficacement les crises et éviter les céphalées par abus médicamenteux.
Qu'est-ce que la migraine ?
La migraine est une maladie neurologique chronique caractérisée par des crises de céphalées récurrentes. Elle touche environ 15 % de la population française (soit 10 millions de personnes), plus fréquemment les femmes (ratio 3:1 par rapport aux hommes).
Une crise de migraine typique se caractérise par :
- Douleur unilatérale (d'un seul côté), pulsatile (battements)
- Intensité modérée à sévère (empêchant l'activité normale)
- Aggravation à l'effort physique ordinaire
- Associée à nausées/vomissements et/ou phonophobie (gêne aux bruits) et photophobie (gêne à la lumière)
- Durée : 4 à 72 heures sans traitement
Une crise sur 3 est précédée d'une aura : troubles visuels transitoires (taches brillantes, scotome scintillant, zigzags), troubles sensitifs (fourmillements), troubles du langage ou moteurs — durant 5 à 60 minutes avant la céphalée.
Migraine vs céphalée de tension : ne pas confondre
| Migraine | Céphalée de tension | |
|---|---|---|
| Localisation | Unilatérale | Bilatérale |
| Caractère | Pulsatile | Pression, étau |
| Intensité | Modérée à sévère | Légère à modérée |
| Aggravation à l'effort | Oui | Non |
| Nausées | Fréquentes | Absentes ou rares |
| Photo/phonophobie | Oui (une ou les deux) | Légère au plus |
La distinction est importante car les traitements diffèrent.
Signaux d'alerte : quand consulter en urgence ?
Certaines céphalées nécessitent une consultation médicale urgente :
- "Céphalée en coup de tonnerre" : apparition brutale, maximale d'emblée (peut signifier une hémorragie méningée)
- Céphalée progressivement croissante sur plusieurs semaines (hypertension intracrânienne)
- Céphalée associée à fièvre et raideur de nuque (méningite)
- Céphalée avec déficit neurologique persistant (AVC)
- Céphalée à "première fois" après 50 ans
- Céphalée chez un patient cancéreux ou immunodéprimé
- Céphalée avec modification de personnalité ou conscience
- Céphalée post-traumatique après choc crânien
Ces situations ne correspondent pas à une migraine ordinaire et nécessitent une imagerie cérébrale en urgence.
Traitement de crise : les options
1. Antalgiques non spécifiques (crises légères à modérées)
Pour les crises peu intenses ou en l'absence de triptans :
Ibuprofène 400 mg : l'AINS le plus efficace pour la migraine légère à modérée selon les méta-analyses. Prendre dès le début de la crise.
Paracétamol 1000 mg : moins efficace que l'ibuprofène en monothérapie pour la migraine, mais peut être associé ou utilisé si contre-indication aux AINS.
Aspirine 1000 mg : efficace, mais moins bien tolérée.
Association paracétamol + ibuprofène ou paracétamol + aspirine : peut améliorer l'efficacité.
Règle clé : Prendre l'antalgique dès les premières minutes de la crise, ne pas attendre que la douleur s'installe pleinement.
2. Triptans : traitement spécifique de la migraine modérée à sévère
Les triptans sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B/1D sérotoninergiques. Ils agissent en contractant les vaisseaux intracrâniens dilatés et en bloquant la libération de neuropeptides pro-inflammatoires.
Ils sont spécifiques de la migraine (n'agissent pas sur les autres céphalées) et nécessitent une prescription médicale.
| Molécule | Marque | Voie | Délai d'action |
|---|---|---|---|
| Sumatriptan | Imigrane | Oral, nasal, SC | 30–60 min (oral), 15 min (nasal), 10 min (SC) |
| Zolmitriptan | Zomig | Oral, nasal | 30–60 min |
| Rizatriptan | Maxalt | Oral (lyophilisé) | 30–45 min |
| Élétriptan | Relpax | Oral | 30–60 min |
| Almotriptan | Almogran | Oral | 30–60 min |
| Frovatriptan | Isimig | Oral | 2–4 h (longue durée d'action) |
| Naratriptan | Naramig | Oral | 1–3 h |
Efficacité : 60–70 % des patients obtiennent un soulagement significatif à 2 heures avec un triptan.
Contre-indications des triptans :
- Antécédents de cardiopathie ischémique, angine de poitrine
- Antécédents d'AVC ou d'AIT
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Artérite des membres inférieurs
- Grossesse (précaution, données limitées)
- Association avec les IMAO, le méthysergide, la dihydroergotamine
3. Antiémétiques : traiter les nausées et améliorer l'absorption
Les nausées accompagnent souvent la migraine et réduisent l'absorption des médicaments per os. Les antiémétiques (métoclopramide, dompéridone) peuvent être associés aux antalgiques pour :
- Soulager les nausées
- Améliorer la vidange gastrique et l'absorption des antalgiques
Métoclopramide : 10 mg oral ou injectable. À noter : mouvements anormaux (dyskinésies) possibles, surtout chez les personnes jeunes. Durée limitée à 5 jours.
4. Règles générales pour traiter une crise
- Se mettre au repos dans une pièce sombre et silencieuse
- Traiter dès les premières minutes (avant l'installation complète)
- Pas de préparation systématique : choisir le traitement adapté à l'intensité de la crise
- Eviter de sur-médicamenter (risque de céphalée par abus médicamenteux)
La céphalée par abus médicamenteux (CAM) : le piège
La CAM est une complication fréquente chez les migraineux qui traitent leurs crises trop fréquemment. Elle survient lorsque les antalgiques ou triptans sont pris plus de 10–15 jours par mois pendant plus de 3 mois.
Paradoxalement, la prise excessive de médicaments anti-migraineux provoque une céphalée chronique quotidienne (> 15 jours/mois). Les médicaments les plus à risque : opioïdes > triptan + AINS combinés > triptans seuls > AINS seuls > paracétamol seul.
Signe d'alerte : céphalée présente dès le matin au réveil, soulagée par l'antalgique mais récidivant régulièrement. Si vous consommez des antalgiques ou triptans plus de 10 jours par mois, parlez-en à votre médecin.
Traitement de fond : quand et pourquoi ?
Un traitement de fond (prophylactique) est envisagé quand :
- ≥ 4 crises par mois de migraine
- Crises sévères et invalidantes malgré un traitement de crise optimal
- Contre-indication ou inefficacité des triptans
- Migraines de longue durée, avec aura prolongée
Médicaments de fond validés
| Médicament | Classe | Réduction crises |
|---|---|---|
| Propranolol (Avlocardyl) | Bêtabloquant | ~50 % |
| Métoprolol | Bêtabloquant | ~50 % |
| Amitriptyline (Laroxyl) | Antidépresseur tricyclique | ~50 % |
| Topiramate (Topamax) | Antiépileptique | ~50 % |
| Valproate | Antiépileptique | ~50 % (non chez la femme en âge de procréer) |
| Candesartan | ARA2 | ~40 % |
| Flunarizine | Inhibiteur calcique | ~50 % |
Nouvelles thérapies : anti-CGRP
Les anticorps anti-CGRP (érenumab/Aimovig, fremanezumab/Ajovy, galcanezumab/Emgality) sont une révolution dans le traitement de fond de la migraine chronique. Le CGRP (calcitonin gene-related peptide) est un neuropeptide clé dans la physiopathologie de la migraine.
Ces traitements injectables (mensuels ou trimestriels) réduisent d'environ 50 % la fréquence des crises chez 60–70 % des patients, avec une excellente tolérance. Ils sont remboursés en France dans la migraine épisodique fréquente (≥ 4 jours/mois) et chronique (≥ 15 jours/mois) après échec d'au moins 2 traitements de fond conventionnels.
Durée du traitement de fond
Un traitement de fond se prend quotidiennement, indépendamment des crises. Il faut attendre 2 à 3 mois avant d'évaluer son efficacité. En cas de succès, il est souvent maintenu 6 à 12 mois puis réévalué.
Mesures hygiéno-diététiques et facteurs déclenchants
Identifier et gérer les facteurs déclenchants est un élément essentiel de la prise en charge :
- Stress et relaxation après stress intense ("migraine du week-end")
- Irrégularités du sommeil : manque ou excès de sommeil
- Jeûne ou repas irréguliers (hypoglycémie)
- Déshydratation
- Alcool (particulièrement le vin rouge, la bière)
- Certains aliments (chocolat, fromages fermentés, aliments riches en tyramine — importance variable selon les individus)
- Hormones : règles, contraceptifs oraux, grossesse
- Facteurs sensoriels : lumière vive, écrans, bruits forts, odeurs fortes
Tenir un journal des crises est utile pour identifier ses propres facteurs déclenchants et objectiver la fréquence pour le médecin.
À retenir
- Migraine = maladie neurologique, pas une simple migraine de tête.
- Traiter dès le début de la crise avec le médicament adapté à l'intensité.
- Les triptans sont les traitements spécifiques les plus efficaces — sur prescription.
- Éviter la surconsommation (> 10–15 j/mois) : risque de céphalée chronique par abus.
- Dès 4 crises/mois invalidantes : discuter d'un traitement de fond avec votre médecin.
- "Céphalée en coup de tonnerre" ou déficit neurologique = urgence.
Sources et références
- Société française d'études des migraines et céphalées (SFEMC) — Recommandations 2023
- European Headache Federation (EHF) — Guidelines on migraine treatment
- HAS — Céphalées chroniques quotidiennes : prise en charge diagnostique et thérapeutique
- ANSM — Fiches de bon usage des triptans
- Lipton RB et al. — Migraine — Prevalence, Disease Burden, and the Need for Preventive Therapy (Neurology 2007)